Какво се крие зад дефицита на животоспасяващи медикаменти? Каквото и да ви говорят за «достъп до лекарства», става дума за пари.Бизнесът с лекарства често е сравняван на шега с търговията с оръжие, но подобни сравнения не са само фолклор. Съдейки по обемите, изнасяни от България напоследък, двата бранша действително могат да бъдат съпоставяни. Те се отразяват осезаемо върху ръста на БВП, с който управляващите толкова се гордеят, а повечето хора недоумяват защо не го усещат. Какво стои зад засиления износ на произведено в България оръжие (малко над 1 милиард евро за 2016 г.), е обсъждано многократно, причините се знаят и не са повод за гордост. Оказва се, че не е много за хвалба и бумът в износа на лекарства, който за последните десетина години без много шум е скочил няколко пъти, за да стигне до около 700 милиона евро през 2016 г. Значима част от този ръст особено напоследък не е резултат от развитостта на българската икономика, а по-скоро от нейната недоразвитост. Вероятно около една трета от изнасяните лекарства не са произведени в България, става дума реекспорт, или за т.нар. паралелна търговия. Всекидневно няколко хиляди души у нас влизат в една невидима за останалите битка. Тя е пазарно безмилостна, но се води под хуманен девиз за осигуряване на максимален достъп до лекарства. Един стар афоризъм гласи „Такава битка за мир падна, че камък върху камък не остана”. В нашия случай – такава битка за достъп до лекарства се води, че сума ти хора останаха без тях. В резултат от толкова много заинтересовани да ги „осигурят” българските пациенти често са лишени от животоспасяващи или животоподдържащи медикаменти на достъпни цени. Принудени са да си ги набавят от съседни страни като Турция, Гърция и по какви ли не още неведоми канали, и то в момент, в който се нуждаят и от спокойствие, и от сигурност. Надлъгването, или ако предпочитате – конкуренцията, между аптекари и търговци на едро започва всеки ден още от ранни зори, всеки се бори за по-големи количества. След лудо звънене или тракане по клавиатурите се стига до момента, когато на дисплея се изписва „Отказана заявка”, появяват се и първите отпратени пациенти, които не могат да си закупят дадено лекарство, въпреки че е много вероятно в склада на аптеката или в търговеца на едро да се намира цял кашон от него. По обяд поредният случай влиза в медиите, следобед в суматохата се включват браншовите организации на участниците в търговската верига. Започват да се пишат позиции, пропити от загриженост – „Наша мисия е да осигуряваме достъпа до лекарствени продукти…” (сякаш става дума за хуманитарна дейност, а не за бизнес), на сутринта се включват телевизионните блокове, в края на седмицата казусът вече е стигнал до Министерството на здравеопазването, Народното събрание и прокуратурата. И така вече близо година.
Спешно се инициират дискусии, пишат се законодателни промени, а прокурори, данъчни служители и полицаи са призовани да търсят липсващите лекарства. Главният прокурор Сотир Цацаров обещава крути мерки, но призовава да не се прехвърлят всички проблеми върху неговата глава, като цитира афоризъм на свой преподавател: „Очевидно има престъпление, но не и състав на престъплението”.
Откъде идва проблемът? Всеизвестно е, че фармацевтичната промишленост е една от най-мощните, с огромни норми на възвръщаемост на капитала, а лекарствата често са много скъпи, особено когато пазарът се разпределя между няколко мощни мултинационални корпорации. Големите производители обаче са гъвкави и предлагат различно ценообразуване. Ето един абсолютно реален пример: за германския пазар производител е заковал цената на лекарството Х от 2000 евро, а на българския го продава за 1600 лева (разбира се, едва ли става дума за продажба на загуба, а просто за различни степени на печалба, дори и на свръхпечалба). Ако друг търговец иска да купи този медикамент по български цени и да го изнесе за продан в Германия, това се нарича паралелна търговия. Изучава се още в учебниците от бъдещите фармацевти. Пак там е загатнат и коренът на проблема: „Повишената покупателна способност оказва влияние върху европейския фармацевтичен пазар. Натискът върху цените се увеличава!”. С други думи основен фактор в пазарното поведение на фармацевтичните гиганти е не колко струва даден медикамент, а за колко може да се пласира на гражданите и на здравната система на съответната държава… С цел да се смекчи този финансов натиск лекарства се изнасят и се внасят от една страна в друга паралелно на официалната дистрибуторска мрежа на производителя. Търговската практика е напълно законна и дори се насърчава от институциите на Европейския съюз. На проблемите, пораждани от пазара, те отговарят с решения за още пазар. Концепцията е следната: паралелната търговия ще създаде конкуренция и ще доведе до поевтиняване на цените в държавите членки, което само е от полза за потребителя. На теория звучи добре, но на практика? Да, паралелната търговия поевтинява медикаменти за германския, английския или шведския пациент (основно при продажбата на дребно), но пък води до дефицит на лекарства в Източна Европа. В момента България и Румъния се сблъскват със сходни проблеми, в двете страни тече един и същ дебат. Разбира се, съществуват нормативни ограничения и задължения към всички играчи на пазара, че са задължени първо да удовлетворят нуждите на местния пазар и чак тогава да предприемат износ, но доколко са ефективни, говорят всекидневните жалби на пациенти за липсата на животоспасяващи и животоподържащи медикаменти. Е, в целия хаос има и положителни примери. Пациентски организации съвместно с Българския фармацевтичен съюз – съсловната организация на магистър-фармацевтите, откриват гореща телефонна линия за нуждаещи се от инсулин. Според председателя на БФС д-р Илко Гетов от юли 2015 г. до края на миналата година са подадени 889 молби за помощ, като на всички е откликнато. Инсулинът често е един от търсените за паралелен износ медикаменти, макар и не най-атрактивният като търговски интерес.
В редица други случаи обаче шансът не е на страната на българския пациент. Лекарствата, които търси той, се търсят и от куп национални и регионални мениджъри, финансисти, юристи и счетоводители, специалисти по вътрешни и външни пазари, дистрибутори, куриери, офис сътрудници, отговорници по доставки и логистика, склададжии... И ако дотук изброихме само част от длъжностите в само една от фирмите, които се занимават предимно с паралелен износ на лекарства на едро, то представете си сега още стотици собственици на аптеки със съответния персонал. Някои от тях създават свои малки паралелни мрежи, включително с „агенти” в чужбина, които наблюдават местните пазари и набавят информация кое лекарство в момента се търси най-много, на какви цени и в какъв срок е най-печелившо да се изнесе. В цялост това си е една паралелна борса, на която обаче се разиграват не финансови инструменти, а медикаменти. БФБ – Българска фармацевтична борса.
В България са регистрирани над 3000 аптеки. Около 300 са фирмите за търговия на едро, наричани още „складове”. 90 от тях са се специализирали главно в паралелния износ, но едва 33 уведомяват Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ), че го извършват (пропускането на това задължение е само административно нарушение), а в Българската асоциация за развитие на паралелния износ членуват… три компании. На практика обаче реекспорт по един или друг начин се извършва от представители на всички звена във веригата за търговия с медикаменти. А инспекторите на ИАЛ, които трябва да следят за незаконни практики, са само 12. Не всички търговци на едро или на дребно са участници в този бурно развиващ се експортен „отрасъл” от икономиката ни. Но ако ви се е сторило, че аптеките в София са поникнали на всеки ъгъл и ако се чудите защо е така, може да направите обосновано предположение, че част от тях съществуват именно заради паралелния износ, а някои и само заради него. Кухите обекти могат да се различат и по това, че в тях влизат малко хора, а вътре се предлага основно козметика. Публична тайна е, че е рентабилно да отвориш аптека само за да имаш основания за заявка към дистрибуторите за няколко кутийки с определени лекарства в повече, дори и цялата останала търговия на това място да носи загуба. България вече е на второ място в Европа след Гърция по гъстота на аптечната мрежа. У нас един обект се пада на 1560 жители, а при съседите на 1291, но там имат множество острови, което налага поддържането на аптеки с помощта на общините и държавата при силно регулиран пазар. За да стане картината по-пълна, добавете още един (квази) пазарен участник в лютата конкуренция – недобросъвестни служители на болниците. Със сигурност към чужбина поемат и лекарства от техните запаси, изписани фиктивно на пациенти по „клинични” пътеки, като на всичкото отгоре голяма част от стойността им е платена от здравната каса! Заинтересовани от реекспорта вероятно има дори сред представители на фармацевтичните гиганти у нас, въпреки че паралелната търговия уж противоречи на интересите им. В специализираните среди се носят легенди за върнати големи бонуси от местни мениджъри към компаниите майки. Представителите рапортували за големи успехи и разширяване на пазарните ниши у нас, докато не се установило, че заръчваните все по-големи количества захранват единствено паралелната търговия. Подхвърлят се намеци и за фирми за търговия с лекарства, регистрирани от свързани с въпросните мениджъри лица. За да не надаваме ухо на градски легенди обаче, нека се позовем на директорката на ИАЛ Асена Стоименова. „Свободен избор на тези търговски представителства е с кои търговци на едро да сключват договори за доставка на лекарствени продукти в аптечната мрежа. Още на това ниво от веригата на доставка са налице предпоставки за отклоняване на лекарствени продукти за износ, тъй като предоставянето на значителни количества на търговци на едро, които нямат национален пазар и реално не зареждат аптечната мрежа, няма как да гарантира реални доставки за населението”, пише тя в доклад от 26.10.2017 г. до парламентарната Комисия за наблюдение на приходните агенции и борба със сивата икономика и контрабандата. По данни на анализаторската компания IMS Health през 2014 г. Германия е приела 54% от целия паралелен внос на лекарства в ЕС, следвана от Великобритания, Швеция, Холандия, Дания, Ирландия, Норвегия и Финландия. В тези седем държави са отишли около 97% от всички доставки, а паралелната търговия заема около 10% от пазарите им. Обемът на един от най-големите износители, Полша, се изчислява на около 600 млн. евро. У нас доскоро се считаше, че паралелният износ е за около 250 милиона лева, но вече никой не подлага на съмнение приблизителната сума от 400 млн. лв. Спори се само, доколко в нея се включва и „сивият” износ, или той трябва да се изчислява отделно по косвени признаци. Очевидно става дума за финансов поток, който възбужда големи апетити на всички нива на дистрибуцията на лекарства и в който са въвлечени всякакви хора – от принадлежащи към така наречения „сенчест бизнес” до бели престилки и бели якички, притежаващи големи дялове от търговията с лекарства у нас. Съсредоточаването на подобен ресурс неминуемо изкушава и към прилагането на криминални практики в разпределянето му. На 10 октомври фирма за продажба на едро съобщи за откраднати от неин склад лекарства за онкоболни. Обирът на стойност 800 000 лева е бил извършен от трима маскирани мъже. Бяха тиражирани съмнения, че може да става дума за инсценировка с цел прикриване на паралелен износ, но до този момент престъпленията не са разкрити от разследващите органи. На 2 декември при акция на ГДБОП беше разбита мрежа за паралелен износ, използвала незаконни практики и ръководена от сирийски гражданин. След претърсване на 60 адреса, в това число аптеки в София, Пловдив, Шумен и Сливница, бяха задържани седем човека. Съучастници на групата са изкупували лекарства от аптеките, представяйки здравни книжки, други са изнасяли медикаменти направо от болниците. Според здравния министър Кирил Ананиев подобни практики водят до източване на стотици милиони лева от бюджета на НЗОК. В конкретния случай някои лекарства са били продавани в чужбина на четири пъти по-високи цени. Според публикации мрежата е реализирала печалби за 90 милиона лева, но запознати с пазара твърдят, че съвсем не е най-голямата в „бранша”. Този специфичен бизнес започва да се развива веднага след приемането на България в ЕС, но в първите години обемите не са толкова големи. Недостиг на българския пазар на лекарства започва да се усеща през 2012 г., а година по-късно се прави първи опит за леко затягане на режима. Под ръководството на тогавашната председателка на здравната комисия в парламента д-р Нигяр Джафер са изготвени законодателни промени, които вменяват задължение на износителите да уведомяват ИАЛ за всеки планиран реекспорт на лекарства от Позитивния списък на НЗОК, а при определени условия се дават права на директора на агенцията да го откаже. През януари 2014 г. президентът Росен Плевнелиев налага вето върху новите текстове в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина с мотив, че създавали неравнопоставеност между стопанските субекти, и заподозира, че разпоредбите могат да се прилагат субективно спрямо определени лица. Ветото е отхвърлено, а д-р Джафер намеква, че държавният глава помага на свои приближени бизнесмени. „Странно е тълкуванието, че се засягат нечии интереси. Ако наистина е така, президентът трябва да каже чии са тези интереси”, заявява председателката на здравната комисия, според която една от целите на поправките е била да се осветли бизнеса с медикаменти и да се знае кой изнася. Атаката срещу новите изисквания продължава чрез сезиране на Конституционния съд от 83 опозиционни депутати от ГЕРБ и в началото на 2015 г. те са отменени с мотив, че нарушават принципите на ЕС за свободната търговия. Днес обаче ГЕРБ са на власт и на свой ред са принудени да търсят изход от ситуацията с внасяне на подобни законодателни промени. И ако за създаването на електронна информационна система за движението на лекарствата сякаш има съгласие между всички участници в доставките, то не така стои въпросът с предложенията за създаване на списък с наблюдавани лекарствени продукти и на ограничителен за търговия списък за дефицитни медикаменти. Българската асоциация за развитие на паралелната търговия с лекарства по принцип оспорва всякакви идеи за ограничаване на свободното движение на лекарствата, като се позовава на решения на европейски институции и на българския Конституционен съд. От там считат, че проблемите ще се решат, като целият ресурс на институциите се насочи към проверки по аптеките. Пациентски организации подкрепят идеята за създаването на списъци за наблюдение и за забрана на износа на дефицитни лекарства като крайна мярка, посочвайки сходни практики в други европейски държави. От Българския фармацевтичен съюз пък настояват за мерки и срещу търговци с лекарства на едро, които заобикалят законови забрани и създават свои привилегировани мрежи за продажба на дребно. Въпреки че се готвят от половин година, поправките в Закона за лекарствата ще бъдат приети от парламента най-рано напролет, а евентуалното изграждане на контролните системи ще отнеме поне няколко месеца. Ефектът от евентуалните мерки пък може да бъде оценен през 2019 г. До тогава споровете кой е по-виновен за дефицита ще продължат. Различни участници в пазара ще твърдят, че се борят за достъпност на лекарствата, създавайки на практика недостъпност, а паралелни търговци ще бранят чистата от всякакви регулации паралелна търговия, но само ако я правят те и в никакъв случай, ако я прави друг паралелно на тях. Погледнато концептуално, ако панацея за решаване на проблемите с достъпа и цените на лекарствата наистина е само в насърчаване на повече конкуренция на всички нива, то в края на краищата донякъде е нормално всеки по веригата да е изкушен да изпробва конкурентните си възможности. Ето един проблем, в който изглежда се нуждаем от повече Европа. Вместо това от Европа засега ни се предлага повече пазар.